Телемедицина

Энергогарант-телемед Детский

Страхователь (покупатель полиса)

Фамилия Имя Отчество
Пол
Дата рождения
Телефон
Email

Паспорт

Серия
Номер
Дата выдачи
Кем выдан

Застрахованный

* указываются контактные данные представителя ребенка, в данные ребенка по умолчанию копируем данные взлослого